Cirurgião-geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e pela Universidade de São Paulo (USP). É...
iO que é Cirurgia do diabetes tipo 2?
O termo obesidade mórbida é conhecido para designar a gordura corporal excessiva, que traz consequências para a saúde. São pessoas com índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²) maior que 35 kg/m² com doenças associadas ou acima de 40 kg/m² ( IMC normal entre 19 e 24,9 kg/m²; sobrepeso de 25, 1 a 29,9 kg/m²).
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia da obesidade ou mais popularmente redução de estômago, reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele como diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), hipertensão, artroses, infertilidade, apneia do sono, etc. As operações bariátricas tem mais de 40 anos de utilização segura no Brasil e são sem dúvidas as formas de tratamento mais eficazes para a perda de peso a longo prazo quando os tratamentos clínicos falham.
Porém um novo conceito tem chamado atenção dos médicos: a obesidade maligna. Esses indivíduos podem ter IMC a partir ou ao redor de 30 kg/m², caracterizando obesidade leve, mas sofrem com as doenças agravadas pelo excesso de peso, principalmente o diabetes e a hipertensão. São casos em que a gravidade das doenças associadas não tem relação direta com o IMC. Mais da metade dos diabéticos não são obesos mórbidos e existem mecanismos de controle da doença inicialmente independentes da perda de peso, cirurgia bariátrica é igual a cirurgia para o diabetes mellitus tipo 2 ou metabólica? A resposta é não!
A partir da identificação em diabéticos obesos mórbidos que tiveram suas taxas de glicemia normalizadas após a cirurgia bariátrica (para obesidade) sem relação direta com a perda de peso, mas por meio de mecanismos que atuam diretamente sobre o DMT2, começaram uma série de estudos clínicos para avaliar a viabilidade da realização deste tipo de cirurgia em diabéticos não obesos mórbidos.
Os resultados apontaram que pacientes que apresentam condições clínicas de deficiência na função pancreática em produzir insulina, resistência dos tecidos a ação da insulina com dificuldades em manter o tratamento medicamentoso, podem se beneficiar do tratamento cirúrgico, criando-se então a definição de cirurgia metabólica ou cirurgia do diabetes tipo 2. Pode-se definir que as intervenções sobre o tubo digestivo que tem controle do DMT2 quase que imediatamente no pós operatório, através de diversos mecanismos diretos contra a doença, inicialmente sem relação como a perda de peso, são chamadas de operações metabólicas, onde a perda ponderal que ocorre a longo prazo é um excelente efeito colateral. As cirurgias bariátricas são aquelas indicadas para aqueles indivíduos que tem complicações devido ao peso elevado, como doenças articulares, hérnias de disco , refluxo ácido do estômago para o esôfago e etc. As intervenções metabólicas ou para o diabetes tem como objetivo primário o controle do DMT2 e suas complicações em nada tem a ver com o IMC do paciente, mas sim com a gravidade e controle inadequado do DMT2, independente do IMC, seja ela acima ou abaixo de 35 kg/m². Cirurgia metabólica ou do diabetes trata primariamente o DMT2 e as condições que vem junto, como hipertensão, colesterol e triglicérides elevados.
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Indicações para a cirurgia do diabetes tipo 2
Nos casos dos obesos mórbidos, importantes estudos comprovam a eficiência da cirurgia bariátrica, que diminui de forma importante os riscos de complicações e desenvolvimento do diabetes ao longo dos anos. Apenas 10% dos pacientes operados desenvolvem a doença durante os 10 e 15 anos pós-operatórios, contra 95% dos não operados que seguem programas não cirúrgicos de controle da doença. E fundamentalmente, diversos estudos epidemiológicos mostraram diminuição de até 92% da mortalidade relacionada ao diabetes no grupo operado, num seguimento de até 16 anos.
Em relação à cirurgia em diabéticos não obesos mórbidos, os resultados também são promissores. A mortalidade em diabéticos é predominantemente secundária às complicações cardiovasculares, e em aproximadamente um ano de pós-operatório existem evidências do controle da progressão da doença vascular no grupo operado, o que sugere que a cirurgia corretamente indicada diminui a mortalidade dos diabéticos tipo 2 submetidos ao tratamento operatório. Pesquisas de nosso grupo se integram ao consenso de que IMC o pré-operatório não revela precisamente a severidade do diabetes, seu poder de causar complicações e os mecanismos da doença. Ademais, outros fatores como idade, gênero, histórico do diabetes e perda de peso pós-operatória não têm sido determinantes na remissão da doença.
Muitas pesquisas realizadas e em andamento no Brasil e no exterior reforçam a diretriz da Federação Internacional de Diabetes (IDF, na sigla em inglês), que recomenda a cirurgia para pacientes com IMC a partir de 30 kg/m², contanto que seja diabético ou tenha predisposição à doença e apresente riscos cardiovasculares. A diretriz, publicada em março de 2011, contou com o apoio de mais de 200 entidades médicas de 160 países.
As normas nacionais e internacionais em vigor restringem a indicação da cirurgia bariátrica e metabólica para pacientes com IMC a partir de 35 kg/m² com doenças associadas ou acima de 40 kg/m², sem a presença obrigatória de outras enfermidades. Esse critério se mantém há 20 anos, com base no consenso da agência norte-americana National Institutes of Health (NIH) e no Brasil é estabelecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) através da Resolução 1974, de 2010.
As indicações para as cirurgias metabólicas, livres das restrições do IMC como único parâmetro para indicação tem sido ampliadas. A agencia reguladora das práticas médicas britânica (NICE) há 6 meses modificou seus critérios de indicação de tratamento cirúrgico para os portadores de DMT2 sem controle clinico adequado, reduzindo o IMC para 30 kg/m2.
As diretrizes nacionais do CFM são antigas, baseadas em consensos internacionais de 1991, onde não existia a cirurgia por laparoscopia, menos invasiva, e não se conhecia a ação das operações sobre o tubo digestivo para o controle do DMT2.
Contraindicações
São pouco comuns as contraindicações absolutas para cirurgias metabólicas. As principais são pacientes portadores de diabetes autoimune (aquela que o próprio organismo produz anticorpos contra as células beta do pâncreas que produzem insulina), diabetes do tipo 1 e em diabéticos tipo 2 com doença muito avançada onde o pâncreas não tem reserva de células beta que produzem insulina.
Doenças psiquiátricas, com exceção de pacientes psicóticos descompensados, não são contraindicação de cirurgias para o diabetes (nem mesmo para as bariátricas).Outra contraindicação é para aqueles enfermos com reservas funcionais cardiopulmonares reduzidas que o impossibilitem de suportar qualquer intervenção sob anestesia geral.
Saiba mais: Diabetes: quais os cuidados em procedimentos cirúrgicos?
Considerações
Os riscos da cirurgia do diabetes tipo 2
A mortalidade após as cirurgias metabólicas ou para o DMT2 é muito pequena. Desde que as operações sejam realizadas por equipes experientes em hospitais de bom porte, o índice de mortalidade é de 0,315% número comparável à mortalidade após retirada de uma vesícula biliar,uma operação corriqueira.
Existem complicações destas operações que causa maior preocupação no pós-operatório da derivação gastrojejunal em Y de Roux. É o vazamento da sutura com o grampeador na junção do estômago com o intestino delgado, as chamadas fístulas, que ocorrem em uma frequência muito baixa, entre 0,09 % e 0,1%. Para identificar essa complicação, a equipe cirúrgica avalia rotineiramente 2 e 3 vezes por dia o paciente enquanto internado. Essas complicação pode eventualmente até merecer reoperação para o seu tratamento.
Outras complicações são a trombose venosa das pernas e a embolia pulmonar cujo risco cai próximo a zero com a utilização com medidas anti-trombose, com as meias elásticas e sistemas de compressão.
Obstruções no intestino podem ocorrer precocemente porém são muito raros cerca de 0,08% a 0,1% apos operações metabólicas e finalmente sangramentos de dentro da cavidade abdominal, que são inerentes a qualquer operações, também ocorrendo em índices muito pequenos próximos a 0,05% .
Como complicações tardias, existem raras descrições de desnutrição que acontecem em 1 a cada 1000 derivações gastrojejunais realizadas. Fundamentalmente esses pacientes devem ser seguidos para exames de controle de seu diabetes, mesmo em remissão completa.
Tratamentos pós-cirurgico
Quanto maior a glicemia dos pacientes, menos insulina é produzida pelo seu pâncreas. Essa situação se chama glicotoxicidade. Como mencionado acima que o controle da glicemia deve ser feito com cuidado antes da cirurgia para se ter maior benefício, o mesmo raciocínio se aplica na fase de pós operatório. A equipe médica, com os cirurgiões e endocrinologistas formam um time coeso. Ambos trabalham em conjunto para o controle estrito glicêmico pós operatório para um melhor resultado a longo prazo, visando a remissão completa do diabetes.
Regulamentação
Quem regulamenta a prática médica no Brasil é o Conselho Federal de Medicina (CFM). As diretrizes nacionais do CFM são antigas, baseadas em consensos internacionais de 1991, onde não existia a cirurgia por laparoscopia, menos invasiva, e não se conhecia a ação das operações sobre o tubo digestivo para o controle do DMT2.
Existe atualmente um esforço conjunto das Sociedades Nacionais de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e de Endocrinologia para buscar uma nova diretriz que possa beneficiar os portadores de DMT2 não controlados com remédios para que tenham acesso ao tratamento cirúrgico.
Como funciona a cirurgia do diabetes tipo 2?
Exames necessários para realizar a cirurgia do diabetes tipo 2
Os exames de avaliação geral para qualquer cirurgia como os da coagulação, hemograma, função renal, entre outros, são sempre solicitados. Regularmente solicita-se também exames de sangue para se estimar a reserva das células beta do pâncreas que produzem a insulina. Também avalia-se a reserva cardíaca e pesquisa-se através de teste ergométrico ou cintilografia miocárdica qualquer sinal de doença das coronárias, frequentes nos diabéticos. O diabetes também é responsável por doenças dos pequenos vasos do rim, retina e dos nervos periféricos e tudo isso deve ser verificado no pré-operatório e compensado se necessário.
Outros exames de imagem como o ultrassom e abdome deve ser solicitado e as vezes a elastografia do fígado, que pode auxiliar no diagnóstico de fibrose hepática decorrente do diabetes. Sempre rotineiramente é solicitada uma endoscopia digestiva alta, já que o estômago será parte da cirurgia.
Cuidados antes do procedimento
Os pacientes diabéticos gravemente descompensados, com glicemias muito elevadas e com a hemoglobina glicada (mede indiretamente as glicemias dos últimos 2 a 3 meses) também elevada, acima de 10%, devem ser tratados intensamente antes de serem operados. Essa intervenção agressiva para controlar a glicemia melhora muito a evolução pós operatória.
Em pacientes em uso de remédios anticoagulantes (popularmente e erroneamente conhecidos como drogas para "afinar o sangue") devem tê-los suspenso 7 dias antes das operações. É rotineiramente orientado o jejum pré-operatório por 8 horas.
Como a cirurgia do diabetes tipo 2 é realizada
As operações metabólicas mais realizadas são a derivação gastrojejunal em Y de Roux ( bypass em Y de Roux) e a gastrectomia vertical. A segunda tem a médio/longo prazo menos efetividade para o controle do diabetes tipo 2. O bypass em Y de Roux tem imediatamente ações anti diabéticas diretas, independentes da perda de peso que é um excelente e esperado efeito colateral das operações. lembrem-se que as operações para o diabetes, independentes do IMC do paciente tem como objetivo primário o controle da doença.
As operações são sob anestesia geral, por videolaparoscopia, com entre 4 a 5 pequenas incisões que variam de 0,5 a 1,2 cm. A média de duração das cirurgias é de 45 a 60 minutos. Obviamente na rara eventualidade de uma complicação intra operatória, esses procedimentos podem ter maior duração. O tempo médio de internação é de 48 horas.
As operações são sob anestesia geral, por videolaparoscopia, com entre 4 a 5 pequenas incisões que variam de 0,5 a 1,2 cm. A média de duração das cirurgias é de 45 a 60 minutos. Obviamente na rara eventualidade de uma complicação intra operatória, esses procedimentos podem ter maior duração. O tempo médio de internação é de 48 horas.
Qual médico realiza a cirurgia
Os cirurgiões gerais e do aparelho digestivo atualmente podem fazer as operações metabólicas e bariátricas, desde que comprovem treinamento nas técnicas.
O ideal é sempre procurar um cirurgião membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que tem comprovação de treinamento e de estar atualizado nesse tema que tem constantes novas descobertas de seus benefícios.
A SBCBM, em conjunto com o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, solicitou junto à Comissão Mista de Especialidades do Conselho Federal de Medicina, que a cirurgia bariátrica e metabólica fosse alçada à Área de Atuação, tornando-a uma sub especialidade da Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo. No final de 2014, essa solicitação foi aprovada, restando os tramites burocráticos finais. Isso significará médicos mais treinados e selecionados e maior segurança aos pacientes.
Cuidados após a cirurgia
Hoje em dia, em centros de alto volume cirúrgico e que contam com cirurgiões experientes, as operações são relativamente rápidas, durando de 50 a 90 minutos. Após o final, os pacientes são encaminhados acordados para a ala de recuperação pós anestésica, onde ficam em geral cerca de uma hora. A grande maioria dos pacientes vai imediatamente para o quarto. Às vezes, dependendo da gravidade das doenças associadas, as primeiras 24 horas são passadas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Em nosso grupo, a média de internação em UTI é menor do que 0,5%. A internação hospitalar varia de 36 a 48 horas.
A dieta no pós-operatório
Normalmente o paciente é alimentado no primeiro dia de pós-operatório com dieta líquida, fracionada, para que exista uma adaptação à vida nova. Com a orientação multidisciplinar, contando com cirurgião, clínico e nutricionista, serão explicadas maneiras e tipos de alimentos liberados para essa primeira fase. A duração da fase líquida é de 7 a 10 dias, permitindo-se então um progresso para dieta mais cremosa/pastosa e ao redor dos 25/30 dias depois da cirurgia, acontece a transição para comida normal.
Nesse primeiro mês, um fato inédito para os obesos costuma acontecer, que é o estímulo à ingestão, já que existe uma sensação de saciedade e também existe a obrigação de se manter hidratado e consumindo um mínimo de calorias (por volta de 600 a 1000 por dia). Desde a primeira semana, os pacientes em pós operatório devem iniciar a suplementação vitamínica, que é necessária pois existe ingestão de menor quantidade de alimentos, já que na gastroplastia em Y de Roux não há má absorção importante de nutrientes. Também nas primeiras 3 semanas, prescreve-se antiácidos como a ranitidina, em forma líquida, para diminuir efetivamente a taxa de formação de úlceras no novo estômago. O uso desse tipo de drogas, associado a pequenas modificações da técnica operatória trouxe esse índice a cerca de 1%. Analgésicos são prescritos se necessário e não de horário e normalmente são drogas simples como a dipirona e paracetamol. A média de retorno ao trabalho com o acesso videolaparoscópico (de 7 a 10 dias após a operação) é muito menor que na operação convencional. Exercícios, quaisquer que sejam, são liberados a partir de 21 a 30 dias de pós operatório, desde que a operação tenha sido por videolaparoscopia.
Uma particularidade das operações para o diabetes é que devido a já comentada ação antidiabética direta, principalmente do bypass em Y de Roux, a resistencia dos tecidos à ação da insulina diminui imediatamente após a operação por diversas causas fisiológicas inerentes ao procedimento. Assim, existe rápido ajuste das doses das drigas anti diabeticas e das doses da insulina. Em nosso Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, a média de suspensão de uso e insulina, independente do IMC pré-operatório do paciente é de 22 dias. Ressalta-se que a cirurgia para o diabetes não tem como objetivo primário a suspensão de toda e qualquer medicação para o diabetes tipo 2, mas sim controlar rapidamente essa enfermidade crônica, progressiva e devastadora.
Finalmente, as operações metabólicas, quando indicadas adequadamente, trazem consigo muitas vantagens e com recuperação rápida e retorno precoce à vida normal. Em resumo, pouco sofrimento para imensuráveis benefícios clínicos e de qualidade de vida.
Saiba mais: Complicação do diabetes: edema macular diabético
Referências
Texto elaborado pelo Dr. Ricardo Cohen, cirurgião geral e membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariatrica e Metabólica.
