Joji Ueno é ginecologista-obstetra. Dirige a Clínica Gera e o Instituto de Ensino e Pesquisa em Medicina Reprodutiva de...
iA mulher que apresenta ovários policísticos produz uma quantidade maior de hormônios masculinos, os andrógenos, fator que pode afetar a fertilidade feminina. O principal problema que este desequilíbrio hormonal provoca está relacionado com a ovulação. A testosterona produzida pela mulher interfere nesse mecanismo e, ao mesmo tempo, aumenta a possibilidade da incidência de cistos, porque eles resultam de um defeito na ação dos hormônios do ovário, impedindo a ovulação.A seguir, esclareço as dúvidas mais comuns sobre a doença:
Quais são os principais sintomas da síndrome dos ovários policísticos?
São as alterações menstruais. A mulher menstrua a cada dois ou três meses e, freqüentemente, tem apenas dois ou três episódios de menstruação por ano. Outro sintoma é o hirsutismo, ou seja, o aumento de pelos no rosto, nos seios e na região mediana do abdômen. A obesidade também é um sintoma freqüente. Na verdade, a obesidade piora a Síndrome. Às vezes, a paciente não tem as manifestações sintomáticas, mas quando engorda, elas aparecem.
Alterações menstruais muitas mulheres têm. Existe algum tipo que seja característico da síndrome do ovário policístico?
Menstruações espaçadas é a principal característica dessas alterações. Mulheres com ovários policísticos têm apenas dois, três ou quatro episódios menstruais por ano.
Em que fase da vida da mulher, a Síndrome costuma aparecer?
Ela começa na puberdade e vai até a menopausa. Alguns casos tornam-se assintomáticos com o tratamento, mas é uma doença crônica. Por isso, é comum a mulher com ovário policístico procurar vários especialistas, ao longo da vida, em busca de tratamento. No entanto, a importância que se dá ao caso, depende da fase da vida que a mulher atravessa. Na puberdade e na adolescência, os pêlos causam maior incômodo. Depois, na idade do casamento, preocupam as alterações menstruais, que podem ser sinal de infertilidade. Há, também, o momento em que a obesidade representa o maior inconveniente. A Síndrome assume maior ou menor relevância, de acordo com a fase de vida da mulher e, conseqüentemente, o tratamento deve respeitar os sintomas que se destacam em determinado período.
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Como se faz o diagnóstico da Síndrome dos Ovários Policísticos?
Como se trata de uma doença crônica, não há cura da síndrome, e sim, tratamento dos sintomas.
O diagnóstico da doença ficou muito facilitado com o emprego do ultra-som. Antigamente, fazíamos uma pneumopelvigrafia, um exame invasivo porque se aplicava uma injeção de ar no abdômen para visualizar melhor os órgãos pélvicos e tirava-se uma radiografia. Hoje, a sonda do ultra-som sobre a superfície externa do abdômen permite um diagnóstico preciso. Normalmente, os ovários policísticos são visualizados por meio do exame de ultra-som ou no de toque realizado no exame ginecológico de rotina. Às vezes, basta examinar a paciente para localizar os dois ovários aumentados. O ovário tem mais ou menos 9cm³. O ovário policístico chega a ter 20cm³, quer dizer, o dobro do volume. Além disso, sua aparência é típica: fica coberto por uma capa branca semelhante à albugínea que envolve o testículo, e os cistos formam uma saliência na superfície.
Qual a diferença entre cisto no ovário e ovário policístico?
A diferença está no tamanho e no número de cistos. Geralmente, na Síndrome, existem de 10 a 20 pequenos cistos com meio centímetro de diâmetro, enquanto os cistos de ovário são únicos e bem maiores, medindo de 3 a 10 cm. Eles só não são únicos nos casos de estimulação ovariana para fertilização assistida, quando podem ocorrer de cinco a dez cistos grandes. Se a mulher faz um ultra-som e encontra um cisto grande no ovário, isso não quer dizer que ela corra risco maior de desenvolver a Síndrome dos Ovários Policísticos. Não há esse perigo. Essa mulher tem, provavelmente, uma alteração no controle da função ovariana que leva à produção do cisto. Ela pode ter um problema no hipotálamo ou na hipófise, que não faz parte da Síndrome dos Ovários Policísticos, uma patologia crônica para a qual ainda não se descobriu a cura.
A mulher com síndrome de ovários policísticos produz mais testosterona que a mulher normal?
Quais as conseqüências deste desequilíbrio hormonal? É importante dizer que todas as mulheres produzem fisiologicamente hormônios masculinos. Na mulher, uma das funções dos andrógenos é justamente aumentar a libido. O principal problema que este desequilíbrio hormonal provoca está relacionado com a ovulação. A testosterona interfere nesse mecanismo e, ao mesmo tempo, aumenta a possibilidade da incidência de cistos, porque eles resultam de um defeito na ação dos hormônios do ovário e isso impede a ovulação. Os cistos representam a parada do desenvolvimento dos folículos para ovular. O folículo, normalmente, atinge um estágio em que arrebenta e expele o óvulo. Quando isso não acontece, um líquido se acumula nesse local. Como mais ou menos dez folículos se desenvolvem todos os meses, surgirão dez ou quinze pequenos cistos característicos do ovário policístico. No entanto, essa mulher não ovula porque lhe faltam condições endócrinas para tanto.
O aparecimento da acne é muito freqüente nesse tipo de síndrome?
A acne é um sintoma comum na Síndrome dos Ovários Policísticos. Quando o andrógeno atua sobre o sistema pilossebáceo, aumenta a produção de pêlos e a de material oleoso pelas glândulas sebáceas, o que facilita a instalação das infecções características da acne. É importante que a causa da acne em adolescentes seja pesquisada, pois pode tratar-se de ovários policísticos.
Quais as possibilidades terapêuticas para o tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos?
O tratamento depende da fase de vida da mulher. O que é mais importante em determinado momento e qual o sintoma que mais a incomoda são perguntas que o médico que a assiste deve fazer. Como se trata de uma doença crônica, não há cura da síndrome, e sim, tratamento dos sintomas. Uma adolescente de 15/16 anos, obesa, com pêlos e acne e perturbações menstruais, precisa primeiro tentar emagrecer. Às vezes, só a perda de peso provoca a reversão do quadro, porque a obesidade gera resistência à insulina e essa resistência produz o aumento de andrógenos, os hormônios masculinos. Se ela não for obesa, torna-se necessário diminuir a produção dos hormônios masculinos e uma das maneiras mais simples de fazê-lo é por meio da pílula anticoncepcional. Qualquer pílula, não precisa ser uma em especial, porque todas deprimem a função ovariana e, portanto, diminuem a produção de hormônio masculino. O anticoncepcional atua também na unidade pilossebácea, reduzindo o crescimento dos pêlos e a produção de sebo. Dessa forma, melhoram os quadros de hirsutismo, acne e as alterações menstruais, uma vez que a pílula regulariza os ciclos menstruais.
Como a infertilidade está associada à Síndrome dos Ovários Policísticos?
Até os 23 anos de idade, mais ou menos, mulheres com a Síndrome podem ovular esporadicamente. Sabe-se que nem todas as menstruações que ocorrem espaçadamente são ovulatórias, mas algumas são, e a mulher consegue engravidar. É muito comum a referência de que antes dos 23 anos, elas tiveram um ou dois filhos. Depois, não conseguiram mais engravidar. Essa é uma das patologias mais simples de serem tratadas porque as mulheres, em geral, respondem ao indutor da ovulação mais corriqueiro que existe, o clomifeno. Ele é administrado por via oral, cinco dias por ciclo, a partir do primeiro dia e é capaz de corrigir as anomalias endócrinas e provocar ovulação. Grande parte das mulheres responde bem ao tratamento e engravida. Infelizmente, algumas não conseguem porque as condições locais ficaram ruins ou o estroma produz muito andrógeno e é necessário adotar outra tática, como estimular os ovários com gonadotrofinas, o que se faz normalmente na fertilização in-vitro. Atualmente, não empregamos mais a técnica de ressecção em cunha dos ovários. O que se faz é a cauterização laparoscópica. Através de três pequenas incisões na parede abdominal, os cistos são cauterizados. Com isso, as pacientes começam a menstruar, ovular e ficam grávidas. Muitas chegam a menstruar regularmente até a menopausa.
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E quando estas mulheres com ovários policísticos chegam à menopausa, os problemas desaparecem?
Em conseqüência do hiperinsulinismo, essas mulheres, ao chegar à menopausa, apresentam maior risco de apresentar distúrbios cardiovasculares. Mais freqüentemente, elas são hipertensas e desenvolvem diabetes do tipo II, justamente aquele que não é insulinodependente, porque têm resistência à insulina. Por isso, elas devem procurar tratamento pelo menos para normalizar essa resistência à insulina. Assim, independentemente da idade, quando uma mulher tem hiperinsulinismo, uma das tentativas é utilizar a metilformina, uma substância que aumenta a sensibilidade à insulina. De 40% a 50% das pacientes respondem bem a esse esquema terapêutico, as menstruações se regularizam, os níveis de testosterona baixam e elas engravidam.