Exame CPRE: para que serve e como é feito?

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE ou CPER) é um exame que tem como objetivo detectar e tratar doenças do sistema digestivo que inclui a vesícula biliar, o pâncreas e os canais que drenam estes órgãos, bem como o fígado.

O fígado é responsável pela produção de bílis, que drena constantemente pelo canal principal, chamado colédoco, como também se armazena na vesícula biliar, para ser liberada quando comemos refeições mais gordurosas, já que a bílis ajuda também na digestão destas.

Da vesícula sai um pequeno canal (ducto cístico) que se junta ao ducto colédoco, o qual, por sua vez, drena para o intestino delgado (duodeno - 2a porção) através de um orifício chamado Ampola de Vater ou papila maior.

Esse canal colédoco vem desde o fígado e desemboca no intestino. Próximo à essa desembocadura no intestino, outro canal se junta ao colédoco, provindo do pâncreas, chamado ducto pancreático, drenando toda secreção pancreática, que também serve a digestão por ser bastante corrosiva.

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Várias doenças ou problemas podem afetar a árvore biliar, tais como: tumores no fígado e pâncreas, tumores na vesícula e inclusive no próprio colédoco, cistos, mas o problema mais comum é a formação de cálculos (pedras), que se formam pela união dos cristais da bile, podendo ter tamanhos diferentes, causando obstruções na árvore biliar, impedindo a drenagem da bile, e dependendo do local, também a drenagem do pâncreas.

O local mais comum da formação desses cálculos é justamente na vesícula biliar onde a estase da bile é maior. Enquanto os cálculos permanecem na vesícula, não causam muitos problemas, salvo cólicas biliares ou inflamação da vesícula.

O problema maior é quando essas pedras saem de lá ou se formam em outros locais, causando obstruções da bile, o que leva à uma icterícia (mucosas amareladas) e se obstruir a drenagem do suco pancreático pode causar pancreatites, situação extremamente preocupante e muitas vezes fatal, pois o suco pancreático, impedido de ser drenado, digere o próprio pâncreas.

Todos estes ductos podem ser observados radiologicamente, após introdução de um produto de contraste através da papila de Vater, canulada com um endoscópio de visão lateral, chamado duodenoscópio. Após a injeção de contraste pela papila maior é possível estabelecer o diagnóstico das doenças ou problemas que estão acometendo a árvore biliar, sejam pedras ou tumores.

Como é feito e qual é o preparo?

Este exame não deve ser indicado apenas para diagnóstico, pois existem exames de imagem não invasivos bastante sensíveis para diagnósticos de doenças da árvore biliar, tais como ultrassonografia abdominal, ressonância magnética e tomografia computadorizada.

Esse exame, quando indicado, deve ter um potencial terapêutico, ou seja, além de firmar o diagnóstico, deve também promover a solução, tais como remoção dos cálculos presos, passagem de próteses nos tumores, drenagem da via biliar, entre outras.

Trata-se de um exame bastante invasivo e com risco alto de complicações importantes, tais como pancreatites, perfurações do intestino e hemorragias. Portanto, geralmente é solicitado após aqueles outros exames terem sido realizados, já como um diagnóstico estabelecido, onde o risco-benefício fica claro que mereça tal invasão.

O preparo é simples. Além dos exames prévios, basta jejum de pelo menos 6 horas. É um exame relativamente demorado, de duração muito variável, a depender da patologia e complexidade do caso.

O CPRE é realizado sempre sob sedação consciente ou anestesia geral. Envolve equipamentos de raio-X, com uso de contraste iodado, então há que se ter cuidado com aqueles pacientes que têm alergia a iodo. Exige na maioria das vezes internação, de pelo menos 24h, após a sua execução.

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O médico especialista para esse procedimento é o endoscopista. Normalmente com treinamento especial nessa área. Dentro da especialidade endoscópica é considerado o exame de maior exigência técnica do médico, com maior risco de complicações e complicações graves, muitas vezes fatais.

Um endoscópio é introduzido pela boca até a segunda porção duodenal (intestino após o estômago). A diferença é que o aparelho para esse procedimento é diferente daquele que faz endoscopia digestiva, com lente e visão frontal. Esse aparelho é de visão lateral, portanto, é introduzido às cegas até o intestino, eis aí um dos motivos pela maior especialização desse profissional.

Uma vez de frente com a papila maior, ou região da Ampola de Vater, procede-se com a tentativa da canulação do colédoco pela papila, através de cateteres apropriados. O ducto pancreático, que desemboca na mesma topografia do ducto colédoco, ou seja, na papila de Vater, se projeta mais facilmente à sua canulação, o que normalmente não é a intenção do examinador, facilitando a entrada desses cateteres no ducto pancreático.

O pâncreas é extremamente sensível e uma vez manipulado, pode causar uma das principais causas de complicação deste exame: a pancreatite. Veja, que às vezes a indicação do exame é justamente uma pancreatite por que há cálculos impactados no colédoco, podendo o próprio exame aumentar ou piorar a gravidade da pancreatite. Eis outro motivo que a especialização e treinamento do médico executante é especial e mais demorada.

Para que serve e quais são os riscos?

Uma vez canulado o colédoco, é injetado o contraste. Após a visualização de toda árvore biliar, estabelecido o diagnóstico, procede-se a terapêutica, que normalmente envolve a realização da Papilotomia endoscópica. A papilotomia endoscópica é a abertura cirúrgica de toda região ampolar, da papila maior, para passagem de próteses ou remoção de pedras.

Esse procedimento é potencialmente complicado porque necessita-se de passagem de corrente elétrica para a realização do corte. Portanto, podem ocorrer perfurações precoces, no momento da papilotomia, e até tardias, pela queimadura da corrente elétrica no tecido.

Podem ocorrer sangramentos durante o corte. Não somente a canulação indevida do pâncreas, mas a própria manipulação da região ou a papilotomia também podem causar pancreatite aguda, que é a mais frequente complicação deste método.

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A pancreatite quando leve, basta jejum, internação, antibióticos e hidratação venosa para resolução. No entanto, quando grave, pode ocorrer autodigestão do pâncreas, com destruição do tecido e morte do indivíduo.

A principal e mais frequente terapêutica realizada pela CPRE é a papilotomia com retirada de cálculos. Após a abertura da papila se passa um acessório, tipo uma cesta, para se capturar os cálculos que estão obstruindo a drenagem da bile e/ou do pâncreas.

A CPRE é uma grande arma terapêutica contra doenças e problemas que acometem a árvore biliar. Quando bem indicado e adequadamente realizado traz grande benefícios ao paciente. No entanto, apesar da capacidade técnica do operador e de todos recursos médicos, as complicações deste procedimento são relativamente frequentes e normalmente muito sérias, podendo inclusive serem fatais. No entanto, a opção a este método é a cirurgia, que tem riscos e complicações mais elevadas.