Quando é a hora de remover as amígdalas?

A cirurgia de remoção das amígdalas provavelmente é uma das mais realizadas na área da otorrinolaringologia. Esse procedimento sofreu diversas alterações durante a evolução médica, tanto nas suas indicações quanto na técnica cirúrgica propriamente dita.

O que são as amígdalas?

As duas amígdalas, ou tonsilas palatinas, são estruturas que fazem parte do Anel Linfático de Waldeyer. Elas desempenham funções de proteção imunológica tanto no trato aéreo como no digestivo, responsável por uma variedade de funções imunológicas complexas, ajudando na defesa contra infecções e no desenvolvimento o sistema imunológico, colaborando para a produção de imunoglobulinas.

O Anel de Waldeyer é o primeiro órgão do sistema linfático que analisa e reage a possíveis agressores que entrem pelo ar ou pela alimentação. As amígdalas estão posicionadas ao fundo da cavidade oral, logo na entrada do trato aerodigestivo, e o Anel Linfático compreende ainda a adenóide (tonsila nasofaríngea ao fundo da cavidade nasal), tonsilas tubárias (ao fundo da cavidade nasal), tonsilas linguais e ainda pequenos tecidos na parede da faringe.

Saiba mais: Retirar amígdalas não é primeira opção para tratamento de inflamações

As estruturas descritas crescem na infância até por volta dos 11 anos de idade, e depois tendem a ter regressão espontânea, as tonsilas palatinas podem ter funcionalidade até por volta dos 15 anos de idade e após a puberdade tende a involuir. As amígdalas contêm alguns sulcos, chamados de criptas, que se invaginam para o interior do tecido tonsilar e podem ter profundidade variável.

Indicações para cirurgia

A tonsilectomia é uma das cirurgias mais tradicionais, sendo um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em crianças. O número de cirurgias caiu após a década de 70, quando se desenvolveram melhores antibióticos, e se criaram critérios mais racionais para realização da cirurgia através da medicina baseada em evidência. Estima se que nos Estados Unidos em 2006 foram realizadas 530.000 amigdalectomias, com ou sem a adenoidectomia associada. A associação da remoção das amígdalas juntamente com a adenoide é algo bastante comum, e depende da indicação de cada paciente.

Existem duas divisões de indicação para a cirurgia de retirada das amígdalas, são elas:

• Indicações absolutas: universalmente aceitas, onde um problema crônico não é resolvido com uso de medicações, e a cirurgia passa ser a opção de tratamento. É o caso do aumento das amígdalas, causando desconforto respiratório no sono, distúrbios de deglutição e fala, causando a longo prazo alterações no crescimento e no desenvolvimento crânio-facial. Com o aumento das amígdalas, a obstrução mecânica da faringe faz com que pacientes apresentem roncos noturnos, apneias do sono, dificuldade de deglutição, e em alguns casos voz abafada pela grande obstrução que ocorre. Com a apneia do sono a produção de hormônios do crescimento fica alterada o que pode causar um atraso no desenvolvimento pondero estatural
• Indicações relativas: indicações que não são universalmente aceitas, mas que corretamente indicadas proporcionam melhora da qualidade de vida. É o caso das amigdalites de repetição, pois as tonsilas são bastante susceptíveis a aderência bacteriana, e são consideradas ``de repetição`` quando ocorrem sete episódios em um ano, cinco em dois anos consecutivos, ou três em três anos consecutivos, e cada episódio é caracterizado por febre acima de 38 graus, aumento de gânglios cervicais, placas de pus na amígdalas e teste rápido para Streptococus positivo (bactéria principal causadora de infecções nessa região). A grande dificuldade se dá em acompanhar todas as infecções de uma criança, e diferenciar um caso onde se tem uma infecção viral de um caso bacteriano. Em 60% dos casos se tem amigdalites virais, e o teste rápido para Streptococcus pode ajudar no diagnóstico. Ainda deve se levar em consideração a gravidade das infecções, a dificuldade de se usar a medicação e a reação adversa das medicações. Outra indicação relativa seria a ocorrência de um abscesso peritonsilar, onde ocorre acúmulo de pus posteriormente a amígdala e necessita de uma drenagem. A ocorrência de caseum, restos de alimentos presos nas criptas, que apodrecem e causam mau hálito são, quando não resolvidos com uso de colutórios para gargarejo, uma indicação relativa de amigdalectomia. O Streptococcus pode causar reações imunes, reumatismo, com lesão cardíaca, renal e articular e assim pacientes com essas reações e tonsilites crônicas se beneficiam da cirurgia.

Contraindicações

Em casos onde se tem anemias moderadas ou graves é importante a correção prévia para uma cirurgia eletiva e os distúrbios na coagulação sanguínea, onde a avaliação de um hematologista é importante previamente à cirurgia. A presença de úvula bífida com fissura submucosa (malformação palato - popular "céu da boca") também requer uma avaliação cuidadosa da necessidade da cirurgia.

Possíveis complicações da cirurgia

A amigdalectomia é uma cirurgia realizada sob anestesia geral, e o paciente então está sujeito a possíveis complicações devido a anestesia. Em relação a cirurgia propriamente dita, o sangramento é a complicação mais frequente, podendo ocorrer no intra ou pós-operatório em torno de 0,4% a 10%. A dor no pós-operatório também é bastante prevalente, e perdura em torno de a 10 dias, sendo que as crianças toleram melhor a dor nestes casos. Vômitos podem ocorrer e levar a desidratação nos primeiros dias, devido à dificuldade de alimentação associada. A prevalência dessas complicações em geral ocorre em torno de 0,4% a 30%. Geralmente a cirurgia é realizada cotidianamente no hospital, onde o paciente tem alta no mesmo dia, mas todo o procedimento é realizado em ambiente hospitalar controlado.

A remoção das amígdalas resulta em deficiências imunológicas?

Existe grande controvérsia nos estudos em relação a uma diminuição da imunidade local após a remoção das amígdalas. Mesmo que alguns trabalhos mostram uma possível diminuição de imunoglobulinas, não existe evidências do aumento de infecções após a tonsilectomia.

A remoção das amígdalas portanto, é um procedimento consagrado na otorrinolaringologia e realizado em diversos locais do mundo desde crianças até adultos. Quando bem indicado é um procedimento de risco controlado, e que pode causar grande melhora na qualidade de vida das pessoas. A procura por um otorrinolaringologista é essencial para saber a real necessidade da cirurgia individualmente para cada paciente.

Referências  
Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico - Facial - 3º edição - ABORL-CCF