Histerectomia: cirurgia de retirada do útero

O que é Histerectomia?

A histerectomia é a cirurgia de retirada do útero, geralmente realizada por um ginecologista. Vários motivos podem levar uma mulher a recorrer à intervenção, como, por exemplo, miomas, câncer de colo do útero e outros. A histerectomia é um recurso utilizado não só em casos avançados de câncer, mas também como medida preventiva.

Para entendermos a histerectomia, primeiro vamos falar um pouco sobre o útero. Ele pesa por volta de 90 gramas e cabem no seu interior cerca de 5 ml de líquido, sendo que no final da gestação chega a pesar mais de 1kg, com capacidade de armazenar mais de cinco litros. Ele está fixo na altura do colo uterino, fazendo saliência para a vagina.

Após a apendicectomia (retirada do apêndice), a histerectomia é a segunda cirurgia mais realizada no mundo. Calcula-se que no Brasil de 20% a 30% das mulheres serão submetidas a esta intervenção até a sexta década de vida, aproximadamente 200 mil casos por ano. Nos EUA, este número gira em torno de 600 mil por ano.

Tipos

Histerectomia total, subtotal e radical

Dependendo da razão para a histerectomia, o cirurgião pode escolher remover a totalidade ou apenas uma parte do útero. Em uma histerectomia supracervial ou subtotal, um cirurgião remove apenas a parte superior do útero, mantendo o colo do útero no lugar. Já a histerectomia total remove todo o útero e colo do útero.

Em uma histerectomia radical, um cirurgião remove todo o útero, os tecidos e ligamentos ao lado do útero e a parte superior da vagina. Histerectomia radical geralmente só é feita quando o câncer está presente, principalmente o do colo uterino. Dependendo, os ovários também podem ser removidos no mesmo tempo cirúrgico de uma histerectomia, sendo essa cirurgia denominada de pan-histerectomia. 

A associação de uma histerectomia radical com a retirada de ovários, trompas, porção superior da vagina e esvaziamento ganglionar pélvico, normalmente realizada pela ocorrência de câncer ginecológico é chamada de Cirurgia de Wertheim-Meigs.

Útero - Foto: Getty Images

O procedimento pode ser feito de várias formas:

Histerectomia abdominal 

Nesse procedimento, é feito um corte na região do abdômen, pelo qual o cirurgião retira o útero da paciente. Aproximadamente 65% das histerectomias são realizadas por meio deste procedimento no mundo todo.

Histerectomia vaginal

É um procedimento cirúrgico para remover o útero através da vagina. Durante uma histerectomia vaginal, o cirurgião separa o útero dos ovários, trompas de Falópio e da parte superior da vagina, assim como o separa dos vasos sanguíneos e do tecido conjuntivo que o suporta. O útero é então removido através da vagina.

A histerectomia vaginal envolve um menor tempo no hospital, menor custo e uma recuperação mais rápida do que uma histerectomia abdominal, que exige uma incisão na parte inferior do abdômen. No entanto, se o seu útero está aumentado de volume, a histerectomia vaginal pode não ser possível.

Histerectomia laparoscópica

Realizada por meio de laparoscopia, ou seja, o cirurgião insere um tubo muito fino através de pequeninos cortes realizados na barriga da paciente. Por meio de uma câmera e uma fonte de luz (ótica) instaladas na ponta deste tubo, o médico realiza a cirurgia visualizando o interior da cavidade abdominal por meio de uma tela de vídeo.

A histerectomia laparoscópica também pode ser vaginal. Nesse procedimento, o cirurgião realiza a operação por meio de laparoscopia vaginal, inserindo o mesmo tubo fino por dentro da vagina da paciente.

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A retirada do útero pode ser feita por uma técnica chamada de morcelamento, em que o útero é retirado por fragmentos, ou através da vagina da paciente, como se fosse uma histerectomia vaginal. O fechamento da vagina se dá pela vista laparoscópica, servindo a via vaginal apenas como meio de retirada do útero.

Histerectomia robótica: 

É exatamente igual à histerectomia via laparoscopia, só que com um moderno sistema em que robôs realizam todo o trabalho. Neste caso, o cirurgião acompanha todo o procedimento por meio de uma câmera que oferece imagens tridimensionais da histerectomia.

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Indicações

• Miomas: se você tem miomas muito grandes, pode precisar de uma histerectomia abdominal
• Endometriose: a maioria das mulheres com endometriose realiza a histerectomia abdominal, mas uma histerectomia vaginal é possível
• Câncer ginecológico: se você tem câncer do útero, colo do útero, endométrio ou ovário, o médico pode recomendar uma histerectomia para tratá-la. Na maioria das vezes, uma histerectomia abdominal é feita durante o tratamento de câncer de ovário, mas a histerectomia vaginal pode ser apropriada para mulheres com câncer de colo do útero ou câncer endometrial
• Prolapso uterino: a remoção do útero e reparação do relaxamento pélvico pode aliviar esses sintomas. Nesse caso, pode ser feita tanto a histerectomia vaginal quanto a abdominal
• Sangramento vaginal anormal: nesse caso, pode ser feita tanto a histerectomia vaginal quanto a abdominal
• Dor pélvica crônica: se você tem dor pélvica crônica claramente causada por uma condição uterina, a histerectomia pode ajudar, mas apenas como um último recurso.

Para a maioria dessas condições, a histerectomia é apenas uma das várias opções de tratamento. Você pode considerar fazer a histerectomia apenas quando medicamentos e procedimentos ginecológicos menos invasivos falharem.

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Contraindicações

Não há contraindicações expressas para a histerectomia. No entanto, algumas pacientes podem não ser indicadas para realização da cirurgia por motivos individualizados, que devem ser discutidas com a equipe médica.

Qual médico realiza a cirurgia

A histerectomia sub-total ou total e as pan-histerectomias devem ser realizadas preferencialmente por um cirurgião ginecologista, mas cirurgiões gerais, desde que capacitados, podem realizar esse tipo de cirurgia. As histerectomias radicais, indicadas devido a algum tipo de câncer, são normalmente realizadas por cirurgiões oncológicos. 

Tipos de anestesia

Discuta o tipo de anestesia que você terá com o seu médico. Você pode preferir a anestesia geral, o que torna você inconsciente durante a cirurgia, mas a anestesia regional - também chamado de bloqueio espinhal ou epidural - pode ser uma opção. Se você for submetida a uma histerectomia vaginal, a anestesia regional irá bloquear a sensação na metade inferior do seu corpo.

Exames necessários

Antes da cirurgia, você poderá fazer alguns exames:

• Exame de Papanicolau, que detecta a presença de células cervicais anormais ou câncer cervical
• Biópsia do endométrio, que detecta células anormais no revestimento do útero ou câncer endometrial
• Ultrassonografia pélvica, que pode mostrar o tamanho dos miomas uterinos, pólipos endometriais ou cistos ovarianos.

Além disso, serão pedidos diversos outros exames pré-operatórios padrão, como os cardiológicos.

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Preparo para a cirurgia

É normal sentir-se ansioso em fazer uma histerectomia. Aqui está o que você pode fazer para se preparar:

Reúna informações

Antes da cirurgia, obtenha todas as informações que você precisa para se sentir confiante sobre isso. Pergunte ao seu médico e cirurgião perguntas. Saiba mais sobre o procedimento, incluindo todos os passos envolvidos, se isso faz você se sentir mais confortável.

Siga as instruções sobre medicação

Descubra se você deve mudar sua rotina de medicação habitual nos dias que antecederam a sua histerectomia. Não se esqueça de informar o seu médico sobre qualquer medicamento, suplementos alimentares e preparações de ervas que você está tomando.

Procure ajuda

Embora seja provável que você se recupere mais cedo após uma histerectomia vaginal do que após a abdominal, um tempo de recuperação ainda será necessário. Peça a alguém para ajudá-lo em casa na primeira semana ou assim.

Como é feita

Durante a histerectomia você receberá via de regra uma anestesia geral. Se você e seu médico preferirem, poderá receber um bloqueio espinhal (anestesia regional) juntamente com um medicamento anestésico que faz você se sentir sonolenta. Você pode ter um cateter urinário inserido na uretra para esvaziar a bexiga. Um membro da equipe cirúrgica irá limpar a área com uma solução estéril antes da cirurgia. Imediatamente antes da cirurgia, você também receberá uma medicação intravenosa de antibióticos para minimizar o risco de infecção após o procedimento.

Histerectomia vaginal

 Na histerectomia vaginal padrão, o cirurgião faz uma incisão dentro da vagina para chegar ao útero. Usando instrumentos longos e finos, o cirurgião grampeia os vasos sanguíneos uterinos e separa seu útero a partir do tecido conjuntivo, ovários e trompas de Falópio. O útero é removido através da abertura vaginal, e suturas absorvíveis são usadas para controlar o sangramento dentro da pélvis.

Exceto em casos de aumento do volume uterino por miomas, por exemplo, o cirurgião pode cortar o órgão aumentado em pedaços menores e retirá-lo em seções.

Há sempre o risco de que a endometriose grave ou aderências pélvicas (faixas de tecido semelhantes a cicatrizes que se formam entre duas superfícies dentro do corpo, unindo-as) forcem o cirurgião a mudar de uma histerectomia vaginal para histerectomia abdominal durante a cirurgia. Pergunte sobre essa possibilidade.

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Histerectomia laparoscópica ou robótica

Caso você faça uma histerectomia assistida por laparoscopia ou histerectomia robótica, o cirurgião será capaz de remover o útero observando seus órgãos pélvicos por meio de um laparoscópio. O laparoscópio é um tubo fino com uma câmera e fonte de luz na ponta, que mostra as imagens de dentro do útero em uma tela na sala de cirurgia.

O cirurgião realiza a maior parte do procedimento fazendo pequenas incisões abdominais e inserindo através delas instrumentos cirúrgicos longos e finos. Com esses instrumentos e auxiliado pela imagem do laparoscópio, o cirurgião remove o útero por meio de uma incisão feita na sua vagina.

A histerectomia laparoscópica robótica é feita da mesma forma que a laparoscópica normal -  a diferença é que são robôs que inserem os instrumentos nas incisões abdominais e fazem o procedimento, enquanto o cirurgião monitora tudo pela tela. Essas cirurgias podem ser recomendadas se você tiver aderências pélvicas de cirurgias anteriores ou consequência da endometriose. 

Essas cirurgias podem ser recomendadas você tiver aderências pélvicas de cirurgias anteriores ou consequência da endometriose.

Histerectomia abdominal

Não há contraindicações expressas para a histerectomia. No entanto, algumas pacientes podem não ser indicadas para realização da cirurgia por motivos individualizados, que devem ser discutidos com a equipe médica.

Para a realização da histerectomia abdominal, o cirurgião faz um corte (incisão) em seu abdômen, usando uma das duas abordagens:

• Incisão vertical, que começa no meio de seu abdômen e se estende desde logo abaixo do umbigo até pouco acima do osso púbico
• Incisão horizontal, na linha do biquíni, que fica cerca de um centímetro acima do osso púbico.

O tipo de incisão depende de muitos fatores, incluindo o motivo da sua histerectomia, a necessidade de explorar parte superior do abdômen, o tamanho do seu útero e a presença de cicatrizes de cirurgias abdominais prévias. Por exemplo, histerectomias realizadas para endometriose, miomas grandes e cânceres ginecológicos são feitas principalmente usando uma incisão vertical.

Após fazer o corte, o cirurgião separa o útero de ovários, trompas de Falópio e parte superior da vagina, bem como dos vasos sanguíneos e tecido conjuntivo que o suportam. O colo do útero é geralmente removido (histerectomia total), mas pode ser deixado no local (histerectomia parcial). Se necessário, o cirurgião pode remover outros órgãos pélvicos, como os ovários e as trompas de Falópio.

Como é a recuperação do paciente

Após a histerectomia vaginal, você estará em uma sala de recuperação por algumas horas e no hospital por um a dois dias, possivelmente mais. Você vai tomar medicamentos para aliviar a dor e evitar infecções. A equipe de saúde vai encorajá-la a levantar-se e mover-se assim que você conseguir. É normal ter corrimento e sangrento por vários dias ou semanas após uma histerectomia, então você vai precisar usar absorventes higiênicos.

Depois de uma histerectomia, você não poderá mais engravidar. Se os seus ovários não foram removidos e você ainda menstruava antes à cirurgia, eles continuarão a produzir hormônios e óvulos até chegar à menopausa. Você pode experimentar sintomas como secura vaginal e ondas de calor - o médico pode recomendar um tratamento para estes sintomas, caso necessário.

A histerectomia altera permanentemente alguns aspectos da sua vida. Por exemplo:

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• Você não terá períodos menstruais
• Na maioria das vezes, você sentirá um alívio dos sintomas que fizeram a cirurgia necessária
• Você não será capaz de engravidar
• Se os ovários forem removidos, você vai começar a menopausa imediatamente após a cirurgia
• Se você fez uma histerectomia antes da menopausa e manteve os ovários, a menopausa pode chegar precocemente
• Se você fez uma histerectomia parcial, o colo do útero permanece no lugar, então você ainda está em risco de câncer cervical. Você precisará continuar fazendo exames de Papanicolau regulares.

Outras partes de sua vida provavelmente seguirão normais, ou talvez melhorar por conta do tratamento que a histerectomia proporcionou. Alguns exemplos:

• Se você tinha uma boa vida sexual antes de histerectomia, as chances dela se manter depois são grandes. Algumas mulheres ainda podem sentir mais prazer sexual após a histerectomia, uma vez que a cirurgia pode proporcionar o alívio de alguns sintomas, como dor e hemorragias
• O alívio dos sintomas pode melhorar significativamente a sua qualidade de vida.

Por outro lado, você pode sentir uma sensação de perda após a histerectomia. Mulheres na pré-menopausa que fizeram histerectomia para tratar o câncer ginecológico podem sentir dor e, possivelmente, depressão pela perda da fertilidade. Se tristeza ou sentimentos negativos começarem a interferir na sua qualidade de vida, fale com um médico.

Cuidados pós-cirurgia

A recuperação após a histerectomia vaginal é mais curta e menos dolorosa do que a de uma histerectomia abdominal. A recuperação completa pode levar de três a quatro semanas. Mesmo que se sinta como se estivesse de volta ao normal, não levante nada pesado (acima de 9 kg) ou tenha relações vaginais em até seis semanas após a cirurgia. Contate o seu médico se a dor piorar ou se você desenvolver náuseas, vômitos ou sangramentos mais intensos que seu período menstrual.

Você pode sentir uma sensação de perda e luto após a histerectomia, que é normal. Ou você pode sofrer de depressão relacionada com a perda de sua fertilidade, especialmente se você é jovem e esperava para uma futura gravidez. Se tristeza ou sentimentos negativos começam a interferir na sua rotina, fale com um médico.

Tempo de duração do procedimento

A histerectomia dura em média duas horas, podendo ser realizada em mais ou menos tempo, a depender das complicações.

Tempo de internação

Após a histerectomia, você deverá ficar no hospital por um ou dois dias no mínimo, talvez mais, até que a recuperação seja completa.

Complicações e riscos

O útero está localizado entre a bexiga e o intestino e, por isso, as cirurgias podem elevar os riscos de lesões dessas estruturas, principalmente quando há doenças como miomas, endometriose, câncer e aderências pélvicas. Os riscos cirúrgicos são mais elevados em mulheres que são obesas, que têm diabetes ou pressão arterial elevada. Calcula-se que ocorra de um a dois óbitos por 1.000 cirurgias.

Embora a histerectomia vaginal seja geralmente seguro, qualquer cirurgia tem riscos. No caso desse procedimento, os riscos podem ser:

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• Sangramento intenso
• Coágulos de sangue nas pernas ou nos pulmões
• Infecção
• Danos em órgãos adjacentes
• Reações adversas à anestesia.

Custo da cirurgia

A histerectomia pode ser feita pelo SUS e por intermédio de Planos de Saúde.

Referências

Viviane Lopes, ginecologista e obstetra do Femme Laboratório da Mulher. Mestre em Obstetrícia pela UNIFESP, possui título de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Fetal pela FEBRASGO/CBR/AMB - CRM SP 105166