Endoscopia ajuda no diagnóstico da intolerância ao glúten

A intolerância ao glúten, mais conhecida como doença celíaca (DC), é caracterizada por uma intolerância importante à ingestão de alimentos que contêm glúten e atinge cerca de 1% da população mundial. Ela pode surgir em qualquer fase da vida, mas normalmente esse tipo de alergia é identificado comumente antes dos três anos de idade, quando a criança reage com indisposição, às vezes severa, ao comer pães, biscoitos e massas, em geral, que contêm glúten. Presente no trigo, na aveia, centeio, cevada e no malte, o glúten pode fazer parte da composição também de produtos não-ingeríveis, como medicamentos e cosméticos.

Um diagnóstico correto é fundamental para que o paciente possa prestar atenção às composições descritas nas embalagens antes de entrar em contato com essa substância que danifica as vilosidades do intestino delgado e prejudica a absorção dos alimentos. As manifestações clínicas da doença celíaca variam desde pacientes assintomáticos até formas graves de síndromes más absortivas, podendo envolver múltiplos sistemas e aumentar o risco de algumas neoplasias.

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Diagnóstico

O diagnóstico da doença celíaca, muitas vezes, exige alto grau de suspeita. Não há um único teste para esse diagnóstico, que é firmado após a associação de dados clínicos e laboratoriais. O primeiro passo no diagnóstico pode ser exames de sangue com teste sorológico, como os anticorpos antitransglutaminase tecidual ou antiendomísio.

Se a sorologia for positiva, faz-se necessária biópsia duodenal para confirmação diagnóstica. A deficiência de IgA, que ocorre em 3% dos pacientes com doença celíaca, pode ser causa de falso-negativos, já que a sorologia é baseada em anticorpos IgA.

Outra causa de exames falso-negativos é a restrição de glúten na dieta, por isso, a investigação diagnóstica deve ser realizada na vigência de dieta com glúten. O rastreamento de doença celíaca em indivíduos assintomáticos não está indicado. A progressão investigativa só deve existir se a clínica de intolerância alimentar existir. Existem 3 métodos de diagnóstico:

1. TESTE GENÉTICO: avaliam a predisposição genética para desenvolver doença celíaca, mas sozinhos não dizem se a doença está ativa ou não. Para fazê-lo não é necessário estar consumindo glúten e seu resultado nunca mudará pois não há como mudar nossos genes. Somente um pequeno percentual de celíacos não os possui. Costuma ser utilizado quando o paciente já deixou de consumir glúten há bastante tempo e não consegue levar adiante o desafio do glúten.

2. PESQUISA SANGUÍNEA DE ANTICORPOS IGA ANTI-TRANSGLUTAMINASE: para se firmar o diagnóstico por este método é necessário que o paciente esteja consumindo normalmente glúten em sua dieta regular. Este marcador denuncia que o corpo está reagindo à ingestão do glúten, provocando dano ao tecido da mucosa intestinal e atrapalhando a absorção de outros nutrientes importantes.

3. ENDOSCOPIA COM BIÓPSIAS DO DUODENO: O exame de endoscopia é considerado o padrão ouro para diagnóstico da doença celíaca. Através deste exame é possível realizar biópsias variadas na parede do duodeno, primeira porção intestinal, logo após o estômago. O tecido retirado pela biópsia é estudado por um patologista através do microscópio, mostrando o grau comprometimento e atrofia das vilosidades (estruturas digitiformes responsáveis pela absorção de nutrientes - FIGURA 1) do intestino delgado.

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Esse resultado histopatológico segue uma classificação chamada de Escala de Marsh (FIGURA 2): que vai desde o grau 0, que é quando a mucosa está normal e não há nenhum tipo de lesão, até os graus 3 e 4, que são os estágios mais avançados de inflamação e atrofia da mucosa, com grave prejuízo na absorção dos nutrientes.

É extremamente importante que para ter um resultado confiável, o paciente esteja consumindo glúten normalmente e o material para a biopsia precisa ser colhido em pelo menos 4 locais diferentes do duodeno. A visão endoscópica, para um endoscopista treinado, é patente, notando-se um duodeno "careca", com atrofia do pregueado circular característica, calcetamento e achatamento das vilosidades. FIGURA 3 e 4.

Mais recentemente surgiu outro exame que pode nos ajudar a estabelecer um diagnóstico estrutural, pois a atrofia têm aspecto típico na visão endoscópica: Cápsula Endoscópica. É um exame que o paciente engole uma cápsula que realiza 2 fotos por segundo por 8 horas, dando em média 55 mil fotos, que são convertidas em um filme de 90 minutos. O endoscopista então avalia esse filme que demonstra toda a extensão do intestino delgado, já que a atrofia não é exclusiva do duodeno. Desvantagens desse método é que é caro e não realiza biópsias.

Nem todo intolerante ao glúten é celiaco!

Cuidado, pois todo celíaco é intolerante ao glúten, mas nem todo intolerante ao glúten é celíaco. Existem condições clínicas em que o paciente não tem a predisposição genética à doença celíaca, tendo apenas uma alergia relativa ao glúten e outros alimentos. A essa condição denominou-se Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca.

SENSIBILIDADE AO GLÚTEN NÃO CELÍACA (SGNC) 
Desde 2011, a SGNC entrou para a lista das desordens relacionadas à ingestão de glúten. Entretanto, até o momento, ainda não está claro para os pesquisadores se de fato é o glúten (ou somente ele) é o responsável pelos sintomas, ou se outros alergênicos como as proteínas presentes nos cereais, tais como as lectinas e as proteínas inibidoras da alfa-amilase e da tripsina, também estariam envolvidas no processo de intolerância.

Há também aqueles que atribuem os sintomas a presença de carboidratos fermentáveis no trigo. Há casos em que os anticorpos anti gliadina (anticorpos contra a prolamina existente no trigo - a gliadina) positiva, mas isso não é uma regra e apenas cerca de 50% dos sensíveis ao glúten possuem a genética compatível com a doença celíaca.

Nesses casos há uma forte suspeita de que essas pessoas, se continuarem consumindo trigo, a despeito de seus sintomas, podem se tornar celíacos. Assim, é praticamente impossível estabelecer um único exame capaz de avaliar tantas variáveis envolvendo o trigo/glúten e até o momento, o diagnóstico por exclusão das outras desordens continua sendo o método preconizado pelos pesquisadores.

Nesse caso o que se faz é: exames com resultados negativos ou inconclusivos + sintomas associados à ingestão de trigo/glúten + melhora com a dieta de exclusão + piora com a re-introdução = SGNC.

Quadro clínico e sintomas

A pessoa deve desconfiar de ser portador de doença celíaca quando, após a ingestão de alimentos contendo glúten, desenvolva os seguintes sintomas: fadiga, inchaço, dor abdominal, diarreia ou constipação, dormências nos braços e mãos, fraqueza, indisposição, enxaquecas, irritabilidade, coceiras na pele.

Outros sinais são excesso de gases e barriga inchada após comer alimentos como pão, macarrão ou cerveja. Alternância de períodos de diarreia ou prisão de ventre. Tonturas ou cansaço excessivo após as refeições. Enxaquecas frequentes que surgem principalmente após as refeições. Manchas vermelhas na pele que podem coçar. Dor constante nos músculos ou articulações. Caso você se identifique com esse quadro clínico, sugiro procurar um gastroenterologista.

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A doença celíaca vem aumentando sua prevalência com o passar dos anos. É uma doença rica em sintomas e fácil de ser associado à ingestão de alimentos contendo glúten. Um teste terapêutico simples é ficar um tempo sem ingerir glúten e avaliar se houve substancial melhora da sintomatologia descrita acima.

Ao retornar à ingestão destes, os sintomas também voltam. Associando-se essa clínica a exames de sangue já é possível afirmar com boas chances o diagnóstico de doença celíaca. O exame confirmatório, padrão ouro, é a endoscopia digestiva. Essa, além de flagrar o aspecto endoscópico típico, com atrofia visível das pregas duodenais, mostrando um padrão liso e as vezes calcetado, pode realizar também as biópsias duodenais, que após análise histopatológica no microscópio, vai não só firmar o diagnóstico, como também revelar o grau da doença, se leve ou avançada, já que as consequências dela também dependem disso.