É possível ter um parto normal depois de duas cesarianas?

A cesariana é o procedimento cirúrgico que, quando bem indicado e tecnicamente bem realizado, reduz significativamente a morbidade (possibilidade de agravamentos da saúde) assim como os índices de mortalidade da mãe e do bebê. 

O que é potencialmente prejudicial em nosso meio é a elevada incidência, indiscriminada e desnecessária, desta forma de parto cirúrgico sem justificativa obstétrica, cujos riscos são sabidamente maiores que no parto vaginal. Devemos sempre lembrar que o antigo conceito de "uma vez cesárea, sempre cesárea", mencionado há um século, atualmente deve ser sempre questionado e reavaliado com todo critério, analisando cada caso individualmente. Vem crescendo na literatura médica trabalhos evidenciando a tendência a pratica do parto vaginal após uma, duas ou mesmo três cesáreas (conhecidos pelas siglas: PVAC1, PVAC2 e PVAC3). 

O histórico de apenas uma cesárea anterior tecnicamente bem realizada, em princípio, não eleva o risco de complicações materno-fetais, girando em torno de menos de 0.5%. Além de ser mais seguro, previne a ocorrência de problemas consequentes às cesáreas de repetição, como por exemplo, a inserção baixa da placenta e o acretismo placentário (condição na qual a placenta se implanta e adere ao músculo uterino, impedindo sua separação do útero no pós-parto, tanto vaginal quanto cesariano), causa de grandes hemorragias que expõe a parturiente até mesmo a uma histerectomia (retirada do útero) no pós-parto imediato; ato de grande complexidade e com elevada incidência de óbito materno. Tanto mais cicatrizes uterinas, maior a possibilidade de ocorrer a placenta acreta e com grande probabilidade de repetição, numa gestação futura. 

Há mais de 20 anos, pesquisas já destacavam que uma rotina cuidadosa no acompanhamento do trabalho de parto através do partograma, em mulheres com uma cesárea prévia, reduzia pela metade o índice de intervenções cirúrgicas com esta indicação. Observações mais recentes mencionam até mesmo 70-80% de sucesso para parto vaginal, inclusive após uma segunda cesárea, embora com um percentual de rotura uterina até cinco vezes maior. 

Mas temos que enfatizar que toda incisão realizada num útero, seja para retirada de mioma uterino (miomectomia) ou para uma cesariana, pode fragilizar a parede uterina naquele local e predispor a uma ruptura uterina, mesmo antes do trabalho de parto. Isto pode levar a uma condição dramática e com elevado risco de morte materna e fetal. Fica sempre a questão: a parede uterina ficou bem restaurada e suficientemente elástica para exercer sua função de contenção? E após duas ou três cesáreas? 

Desta forma, pretender um parto vaginal após uma segunda ou terceira cesárea prévia e, portanto, com um útero já dupla ou triplamente manipulado e cicatrizado, sim, é possível, mas questiona-se se é suficientemente seguro e se é prática obstétrica rotineira recomendável, pelos motivos expostos. 

Embora não se possa garantir o sucesso, já é consenso, de acordo com os mais variados autores, que o antecedente de uma cesárea anterior não impede o trabalho de parto em uma futura gestação (PVAC1), desde que obedecidos certos princípios tais como: paciente estar em início de trabalho de parto espontâneo (ou responder positivamente à "prova de trabalho de parto"), manter sob atenta e constante vigilância a evolução do trabalho de parto e o monitoramento das condições fetais, saber qual a técnica prévia utilizada (por exemplo, cesárea com incisão anterior segmentar transversa oferece menor risco para uma ruptura uterina num parto subsequente) ou mesmo ter tido um parto vaginal prévio anterior à cesárea. 

O músculo uterino bem suturado desde a primeira vez, com uma remodelação anatômica eficiente (menor área de fragilidade) permite que possamos abrir as possibilidades para que a mulher tente o parto vaginal, até mesmo numa segunda ou terceira gestação; entretanto, dentro da perspectiva da medicina baseada em evidências disponíveis e os dados sobre as consequências a curto e longo prazo ainda sejam escassos, a abertura de discussões sobre o PVAC, principalmente PVAC2 e PVAC3, deverá ser estimulada, objetivando a redução do exagerado número de cesarianas realizadas em muitos países e em particular no Brasil. 

Particularmente, não recomendo um parto normal após duas ou mais cesáreas anteriores. Para oferecer um parto vaginal com maior segurança, em particular após a primeira cesárea (PVAC1), são recomendados alguns requisitos indispensáveis tais como: 

• Histórico da primeira cesárea
• Avaliação obstétrica e fetal detalhada
• Ambiente hospitalar adequado
• Equipe obstétrica, de neonatologia e anestésica, competente disponível todo o tempo
• Condições clínicas e obstétricas satisfatórias, sobretudo com o Índice de Bishop favorável - índice que avalia o status do colo uterino e que sinaliza a probabilidade de um parto vaginal, através de dados como dilatação, apagamento, consistência e posição
• Peso fetal e bacia materna compatíveis e controle evolutivo meticuloso através do partograma com monitoragem fetal. 

A ultrassonografia pélvica transvaginal pode ser usada para avaliação das condições do colo uterino bem como da cicatriz da cesárea anterior e do segmento uterino atual, local onde será realizada a abertura para retirada do feto. 

Após duas cesarianas anteriores, os requisitos e cuidados mencionados deverão ser redobrados, pelo maior aumento no risco de rotura do útero, mesmo antes de entrar em trabalho de parto; se a gestante com este antecedente, já tiver dado a luz uma vez por parto normal, as perspectivas são um pouco melhores. Importante mencionar que a cesárea de repetição também é uma condição de maior risco, além de predispor a maiores dificuldades cirúrgicas em razão das aderências locais. 

A ocitocina é a substância mais utilizada para condução e indução do parto. Nas cesáreas anteriores seu uso para tentar um parto normal após cesárea deve ser visto sempre com cautela, avaliando riscos e benefícios. Sabe-se que mesmo em partos vaginais espontâneos, a incidência de rotura uterina é de 0,4%, com o uso da ocitocina para indução de casos com cesárea anterior é duas vezes e meia maior (cerca de 1%) em função da maior fragilidade da zona de abertura uterina da cesárea anterior (cicatriz cirúrgica).