Médico Especialista em Endoscopia Digestiva, Coloproctologia e Gastroenterologia. Membro titular das Sociedades Brasilei...
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O que é a diverticulite?
A doença diverticular dos cólons é consequência da herniação da mucosa que reveste internamente o intestino grosso entre as fibras musculares da parede muscular. As doenças diverticulares do intestino (diverticulite e diverticulose) eram raras até o final do século 19, sendo hoje epidêmica nos países ocidentais.
Quando o paciente não responde às medidas clínicas conservadoras ou sua condição está se deteriorando, é necessária uma intervenção cirúrgica urgente.
Aos 60 anos, o risco de se desenvolver doença diverticular é de 50%, porém não mais que 10% apresentarão sintomas, e uma parcela menor ainda necessitará de cirurgia. O aumento da incidência deve-se principalmente à drástica redução da ingestão de fibras alimentares.
A diverticulite aguda é uma complicação da doença diverticular decorrente de um processo infeccioso e inflamatório que se inicia dentro do divertículo.
Em quais casos a cirurgia para diverticulite é indicada?
Quando o paciente não responde às medidas clínicas conservadoras ou sua condição está se deteriorando, é necessária uma intervenção cirúrgica urgente. Contudo, pacientes com dor e diverticulite aguda localizada, sem sinais e sintomas que sugiram comprometimento de sua condição sistêmica, podem ser tratados sem internação hospitalar.
Não havendo melhora dos sintomas, recomenda-se a internação. Persistindo dos sintomas, se faz necessário novos exames radiológicos, a fim de se avaliar possíveis complicações - como perfuração livre do intestino, abscessos, peritonite generalizada e fístulas. Nestes casos, a cirurgia é indicada nos abscessos localizados que não responderam a drenagem guiada por radiologia, abscessos pélvicos ou intra-abdominais, pneumoperitôneo (ar livre dentro do abdômen) e peritonite (infecção abdominal) generalizada.
As fistulas são comunicações do intestino com órgãos como a bexiga, a vagina e o ureter, condição essa que também requer tratamento cirúrgico.
A decisão de se intervir cirurgicamente em pacientes com diverticulite sem complicação, ou seja, de forma eletiva, é um assunto sempre controverso. Normalmente é aceita nos casos de pacientes jovens (menos de 50 anos), com sinais obstrutivos, fistulas e dor crônica de difícil resolução.
Já pacientes imunodeprimidos devem ser operados após a primeira crise não complicada, para se evitar uma segunda crise complicada.
Quando a cirurgia para diverticulite não é indicada?
A cirurgia para diverticulite não é indicada:
- se a crise de diverticulite aguda é não complicada
- quando o paciente está bem do ponto de vista sistêmico e responde às medidas clínicas conservadoras
- se a crise de diverticulite aguda é complicada, com abscessos localizados que respondam a drenagem percutânea guiada por radiologia
- pacientes sem condições clínicas para tolerar uma cirurgia, por mais simples e rápida que possa ser
Opções cirúrgicas
A cirurgia pode ser pelas vias aberta e laparoscópica, onde a porção acometida e mais frequentemente ressecada é o cólon sigmóide. As modalidades cirúrgicas mais frequentes na crise de diverticulite aguda complicada são:
1. Ressecção e anastomose primária (cirurgia em um tempo): Vem sendo nos últimos anos a cirurgia de escolha, pois os estudos mostram menor morbidade de mortalidade.
2. Cirurgia de Hartmann (cirurgia em dois tempos): Resseca-se o sigmóide, fecha-se o reto e confecciona-se uma colostomia com o cólon descendente ou transverso. O fechamento da colostomia, ligando-se o cólon ao reto acontece três meses após a primeira cirurgia.
3. Sigmoidectomia e anastomose primária com ileostomia protetora: opção interessante pois desvia-se o trânsito intestinal da anastomose com uma bolsa de ileostomia, a qual é muito mais fácil de ser fechada do que a cirurgia de Hartmann, reduzindo as complicações no caso de abertura da ligação do cólon com o reto.
Na cirurgia eletiva (fora do período da diverticulite complicada grave), sempre é realizada a resseção com anastomose primária.
O maior risco na realização da cirurgia para diverticulite sempre é a deiscência da anastomose (junção do reto com o cólon através de suturas mecânicas ou manuais). Essa condição implica em vazamento de conteúdo fecal para a cavidade abdominal, muitas vezes tratada com nova cirurgia, com alta morbidade. Ademais, os riscos são como os de cirurgias em geral.
