Menopausa: o dilema da reposição hormonal

A característica mais importante desta fase é a queda progressiva da função ovariana com redução concomitante na produção dos hormônios produzidos no ovário. Isso, geralmente, ocorre a partir dos 40 anos de idade, culminando com a parada das menstruações por volta dos 50 anos. Esse curso lento e progressivo é muito importante, pois ajuda a mulher a se adaptar à nova condição hormonal e a tolerar as modificações que passam a ocorrer em seu corpo e em seu humor. Nesse momento, ela deverá tomar uma decisão muito importante: fazer ou não a reposição dos hormônios ovarianos.

As mudanças hormonais provocam reações muito diferentes em cada mulher, apesar de todas apresentarem as mesmas oscilações hormonais na fase pré-menstrual, na pré-menopausa e no pós parto imediato. As reações são tão distintas que deixam no ar a dúvida se existe mesmo TPM ou se ela é uma invenção da nossa instabilidade emocional, se existe depressão pós-parto ou se ela é simplesmente uma reação depressiva à nossa fragilidade diante do enfrentamento do difícil papel de ser mãe e finalmente porque somente algumas mulheres sofrem tanto com os sintomas climatéricos se todas elas passam pela

mesma fase?

No climatério, muitas mulheres simplesmente deixam de menstruar sem nada sentirem, enquanto outras passam por intenso sofrimento com ondas de calor que dificultam seu convívio social e profissional, quando não basta se abanar ou ligar o ar condicionado ou tirar a colcha durante a noite. Muitas vezes, é necessário lavar o rosto, se despir ou até tomar banho. Além das ondas de calor, que podem ser visualizadas através do rubor facial e da sudorese instantânea que causam, os demais sintomas são subjetivos. Pode ocorrer insônia, depressão, redução da libido, incontinência urinária com infecções urinárias de repetição, perda da lubrificação vaginal com propensão à candidíase e outras vaginites, dor para manter relações sexuais e dolorimento mamário. Além de tudo isso, a deficiência do hormônio feminino está implicada na gênese de doenças crônico-degenerativas como a aterosclerose e doenças cardiovasculaes, no declínio cognitivo, na doença de Alzheimer e na osteoporose. Diante desse quadro, como manter o bom humor?

Como enfrentar a vida com tanto desconforto?
Com manifestações tão diferentes, não podemos tratar todas as mulheres com o mesmo esquema terapêutico. E aí a polêmica não tem fim, pois tentamos de tudo: medicamentos fitoterápicos, antidepressivos, ansiolíticos, isoflavona de soja e, na maioria das vezes, nada disso funciona quando as ondas de calor são muito intensas. Na maioria dos casos, entretanto, a reposição hormonal parece tirar com a mão todos esses sintomas. Mas seria ela arriscada demais para um tratamento sintomático? Seria justificável? É importante saber que, na maioria das vezes, as ondas de calor são leves e de pequena duração, que desaparecem por completo em pouco tempo ou permanecem muito leves por mais tempo, sendo de fácil tolerância sem nenhuma medicação. O uso do hormônio feminino o estrogênio ainda é o tratamento mais eficaz para as ondas de calor e para a atrofia urogenital responsável pelos sintomas ginecológicos e urinários do climatério. Entretanto, a reposição hormonal é contra-indicada em alguns casos que passamos a descrever:

(1) Mulheres que tiveram câncer de mama ou que sejam parentes de primeiro grau de pacientes com câncer de mama. Além disso, algumas lesões mamárias de risco podem sofrer progressão com o uso do estrogênio, o que contra-indica o uso do hormônio;
(2) Mulheres com câncer de útero (endométrio) ou que apresentam sangramento vaginal não diagnosticado durante o climatério. A reposição hormonal para mulheres com útero deve sempre conter a progesterona para impedir a proliferação do endométrio que predispõe ao câncer endometrial; (3) Mulheres com doença crônica do fígado ou das vias biliares;
(4) Mulheres com lupus;
(5) Mulheres com antecedentes de tromboembolismo venoso ou com predisposição para esses eventos.

Ao optarmos pela reposição hormonal é preferível que a mesma se faça nos primeiros anos do climatério, uma vez que nessa faixa etária, os riscos de efeitos colaterais e complicações são menores. As complicações cardiovasculares como o AVC e o infarto ocorrem principalmente em mulheres mais idosas, que fazem reposição hormonal. O câncer de mama parece ter um risco cumulativo de ocorrência que vai crescendo com o tempo de uso do hormônio. Podemos usar o estrogênio sozinho como nos casos de mulheres sem útero ou que realizaram histerectomia ou associado a um progestágeno, nas mulheres que têm útero. A reposição hormonal pode ser administrada via oral em comprimidos, sob a forma de adesivo, gel ou spray nasal.

Concordâncias
Sobre a reposição hormonal, há alguns pontos de consenso, ou de menor polêmica, como a tendência a se optar pela reposição hormonal em mulheres que enfrentam a menopausa mais cedo, tanto em casos de menopausa precoce, como em casos de retirada cirúrgica dos ovários. Pesa muito o grande risco de osteoporose e a

gravidade dos sintomas climatéricos que ocorrem nesses casos de privação hormonal tão precoces. Também parece haver um consenso em não se prolongar a reposição hormonal além de 10 anos, devido ao risco cumulativo do câncer de mama nessas pacientes.

Por outro lado, para o grande número de pacientes que não apresenta as complicações do climatério, ou para as que as têm muito suaves e passageiras, a melhor opção é o uso de medidas alternativas como a prática de atividade física, o uso de alimentação balanceada para se alcançar e manter o peso ideal e um grande e intensivo investimento em técnicas que melhoram o equilíbrio emocional, como a yoga.

Viajar, ampliar o convívio social e cuidar da saúde de uma maneira geral também são atitudes que melhoram muito o humor e a tolerância aos sintomas climatéricos. Logo, os benefícios da utilização da reposição hormonal ocorrem apenas diante da ocorrência de sintomas de carência hormonal e não se justificam por motivos de prevenção de doenças ou rejuvenescimento, como pensávamos há alguns anos atrás.

Finalmente, ao decidirmos sobre a conveniência da terapia de reposição hormonal, ela deverá ser feita analisando-se cada caso, com suas peculiaridades, indicações e contra-indicações. As pacientes que optaram por receber o hormônio deverão passar por exames de controle com regularidade, com vistas principalmente à prevenção do câncer de mama. Além disso, em todos os casos, a conveniência da manutenção do tratamento deve ser levantada anualmente para avaliar o momento oportuno de sua suspensão.