Como saber o que causa a infertilidade? Respostas dos nossos especialistas

Após um ano de tentativas para engravidar, sem sucesso, o casal deverá ser avaliado para se descobrir os fatores determinantes da infertilidade. Em algumas situações especiais, pode-se antecipar essa pesquisa. Isto é, todo casal preocupado com sua fertilidade deverá procurar o ginecologista, que antecipará a pesquisa conforme a idade e a reserva ovariana da paciente ou suspeita de doença. Muitas pacientes chegam aos especialistas após anos de tentativas naturais, de coitos programados ou inseminações intrauterinas sem ao menos uma análise seminal ou chapa das tubas (histerossalpingografia), isto é, sem saber a causa da infertilidade. A demora no reconhecimento do problema ou a falta de orientação profissional correta podem ser decisivas no fracasso ou sucesso em conseguir um filho, portanto a consulta com um especialista pode ser vantajosa. O casal deverá analisar a formação médica do profissional, que poderá ser um ginecologista ou urologista o qual se especializa em infertilidade feminina ou masculina, respectivamente. Hoje com a internet é muito fácil identificar se o profissional tem a formação clínica para tratar de infertilidade. Se tem formação cirúrgica ou se apenas realiza a reprodução assistida. O especialista correto poderá fornecer o diagnóstico preciso com tratamento adequado, evitando-se a utilização da alta tecnologia da medicina reprodutiva e conseguindo-se a gestação com tratamentos mais simples. Nem todas as pacientes precisam de fertilização in vitro (FIV) para engravidar. Mesmo que haja indicação para FIV, por vezes há necessidade de alguma cirurgia deve preceder a fertilização. Desta forma, é importante a consulta minuciosa, em que o ginecologista ou urologista experientes entrevistam o casal e identificam se o problema é de origem feminina, masculina ou de ambos.

Na pesquisa inicial avalia-se o casal, sendo solicitada a análise seminal (espermograma) que avaliará a qualidade dos espermatozoides e diversos exames para a mulher. A análise seminal deverá ser realizada, geralmente em número de dois, preferentemente em locais especializados, pois parâmetros importantes, como a morfologia (formato) dos espermatozoides podem não ser adequadamente avaliada comprometendo a conduta terapêutica. Os exames na mulher dependerão muito da idade e dos prováveis fatores determinantes da infertilidade. Não se pode “perder” tempo com exames se a mulher estiver por volta dos 40 anos de idade ou possuir causa grave de infertilidade. Dentro do razoável e possível, o ginecologista estudará o padrão menstrual da paciente objetivando diagnosticar alterações hormonais. Na mulher que menstrua normalmente é muito raro encontrar-se alterações endócrinas, tornando os exames hormonais secundários. Caso apresente irregularidades menstruais, ele solicitará exames para diagnóstico e posterior tratamento da disfunção endócrina e prosseguimento da pesquisa básica de infertilidade. O ginecologista avaliará, ainda, alteração anatômica, por ultrassonografia (USG) transvaginal dos órgãos genitais. Outro exame que estuda a anatomia local é a histerossalpingografia (HSG), que é uma chapa do útero e tubas, realizada ao término da menstruação. O exame é feito em clínicas radiológicas. A paciente deve ligar no início da menstruação, para marcar o exame. A queixa dolorosa é menos frequente quando realizada por profissionais de referencia e os resultados muito mais confiáveis. Se for mal realizada, fica difícil a interpretação da HSG, o que dificultará decisão entre conduta cirúrgica ou a FIV. Quando já ha a indicação da fertilização em laboratório, a HSG pode ser facultativa, se a ultrassonografia for normal, não demonstra liquido no interior da tuba (hidrossalpinge).

O teste pós-coito era bastante utilizado no passado e hoje é questionado por diversos especialistas, mas ainda é utilizado por alguns ginecologistas.

O próximo passo quando se objetiva a gestação natural é a avaliação da ocorrência da ovulação e suas alterações por intermédio do estudo da elevação da progesterona no sangue; este hormônio é liberado pelo corpo lúteo, após a saída do óvulo do ovário e deverá manter-se alto até próximo da menstruação seguinte para agir no interior do útero possibilitando a implantação do pré-embrião. Caso a progesterona não se eleve é sinal de que não houve ovulação. A progesterona também pode diminuir rapidamente nessa fase do período menstrual, impedindo que a mulher fique grávida. Por isso, são colhidas duas dosagens de progesterona. Junto com uma delas deverá ser feita dosagem sanguínea de prolactina, outro hormônio que interfere na fertilidade. Por outro lado, se a mulher menstrua normalmente a avaliação dos níveis sanguíneos de progesterona e prolactina é pouco importante em relação a causa de infertilidade. A ação da progesterona no útero é constatada pelo exame de fragmentos do endométrio (biopsia de endométrio - BE). A biopsia é realizada através do exame ginecológico alguns dias após a suposta data da ovulação. Atualmente, a indicação principal da BE é a avaliação anatomopatológica de alterações endometriais que dificultam a fixação do embrião no útero do para ver a ação da progesterona no endométrio. É fácil entender que uma infecção não seria diagnosticado pela USG ou HSG, mas a BE revelaria esta alteração que poderia ser tratada e melhoria a possibilidade de gestação natural ou com a FIV.

A histeroscopia diagnóstica (exame que olha o interior do útero) tem sido utilizada com mais frequência para a avaliação da infertilidade feminina, devido a sua popularização e pelas potencialidades no diagnóstico de causas intrauterina infertilidade. A paciente pode apresentar um pólipo no canal cervical (entrada do útero), que funcionaria como uma rolha, obstruindo a passagem dos espermatozoides para o interior do útero Este dificilmente seria diagnosticado por outros métodos diagnósticos.

Após a complementação da pesquisa básica o ginecologista terá condições de formular alguma hipótese diagnóstica. Mas, se não for possível, o caso será rotulado de infertilidade sem causa aparente ( ISCA). Na verdade, deve existir uma causa, mas ainda não foi diagnosticada com os recursos utilizados. Com exames mais sofisticados, pode-se ter outras pistas da origem da infertilidade. Porém, após a primeira fase, geralmente o médico tem condições de indicar os primeiros tratamentos.

Os exames iniciais ficam prontos em 1 a 3 meses, podendo ser feitos por um bom ginecologista. Porém, os tratamentos mais complexos e as cirurgias devem ser realizados por especialistas após esclarecimento das alternativas terapêuticas ao casal, que decidirá se continuará ou não com o que foi proposto. A procura pela causa da infertilidade pode continuar com exames para diagnosticar causas imunológicas ou trombofilias com exames de sangue. Alterações genéticas podem ser detectadas no casal ou nos embriões antes da transferência para o interior do útero, com o diagnóstico genético pré-implantacional (PGD) que podem avaliar alguns cromossomos alterados (como Sindrome de Down) ou pode-se avaliar todos os cromossomos com o CGH (hibridização genômica comparativa) no quinto dia de evolução dos embriões. Assim, pode-se chegar infeliz conclusão que todos os embriões são anormais, impossibilitando a transferência embrionária de embriões próprios, restando a o recebimento de óvulos ou adoção de embriões. Finalmente, eles podem decidir pela adoção ou não terem filhos, tendo em vista que nenhum tratamento garante 100% de taxa de gravidez. Mais recentemente, os laboratórios mais bem equipados no Brasil incorporam a monitorização continua dos embriões em laboratório. Aparentemente, o desenvolvimento do embrião esta relacionada com sua capacidade de produzir gravidez