Clínico geral e nutrólogo, diretor da clínica Dr. Roberto Navarro. Formado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz...
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O que é Síndrome de má absorção?
A síndrome de má absorção intestinal se refere à um conjunto de sinais e sintomas secundário à má absorção pela mucosa intestinal de um ou mais nutrientes vindos da alimentação, como carboidratos, proteínas, lipídios, minerais e vitaminas. Esta má absorção pode ser para apenas um nutriente específico ou um conjunto deles, dependendo do tipo de patologia envolvido no processo.
Causas
A síndrome de má absorção pode ocorrer por três fatores diferentes, sendo eles:
- Alteração no processo de digestão (quebra enzimática) do alimento levando a dificuldade de absorção do mesmo
- Alteração da própria mucosa intestinal, que é a região por onde os nutrientes vindos da digestão dos alimentos são absorvidos, ou seja, alteração da porta de entrada dos nutrientes para chegarem à corrente sanguínea
- Alteração da própria circulação sanguínea na mucosa intestinal.
Existem causas diferentes para cada nutriente mal absorvido, sendo elas:
- Má absorção de gorduras: poder ser provocada por pancreatites, obstrução do ducto biliar, doença celíaca ou espru tropical. Nos pacientes com obstrução do ducto biliar outro sinal que pode aparecer é a icterícia, com pele e olhos amarelados
- Má absorção de proteínas: pode ser causada por acrodermatite enteropática, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa
- Má absorção de vitamina B12: a principal causa desta condição é a gastrite atrófica, que leva à um quadro conhecido como anemia perniciosa. Pacientes submetidos à determinados tipos de cirurgia bariátrica também correm risco desta deficiência
- Má absorção de ferro: pode ser causada por uma doença celíaca, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa
- Má absorção de lactose: a principal causa é a deficiência congênita da produção da enzima lactase, mais rara, ou primária, diminuição parcial da produção da enzima lactase, sendo mais frequente. Ambas as condições levam ao quadro de intolerância à lactose.
Tipos
Existem tipos diferentes de má absorção, conforme o mecanismo envolvido no processo:
Insuficiência na produção de enzimas digestivas específicas responsáveis pela digestão (quebra em micropartículas) de um nutriente específico, como proteínas, carboidratos e gorduras. Estes sucos digestivos são produzidos pelo estômago, pâncreas, fígado e mucosa intestinal, e qualquer doença que afete algum destes órgãos pode comprometer seu funcionamento.
Como exemplos mais frequentes de doenças temos a pancreatite, obstrução do ducto biliar (primária ou secundária à câncer), fibrose cística e deficiência na produção da enzima lactase pela mucosa intestinal, remoção cirúrgica de parte do estômago e gastrite atrófica.
Alteração da própria mucosa intestinal, que passa a não absorver adequadamente os nutrientes da alimentação, mesmo que estes já tenham passado pelo processo de digestão normalmente, ou seja, diminuição da área de absorção.
São exemplos de causas desta alteração: Doença Celíaca, Espru tropical, Doença de Whipple, Doença de Chron, Retocolite Ulcerativa, infecções locais por bactérias, vírus e protozoários, drogas como neomicina e álcool e retirada cirúrgica (ressecção) de parte do intestino por doenças específicas e tumores, enterites regionais pós tratamento radioterápico de tumores da região abdominal.
Alteração da circulação sanguínea ou de vasos linfáticos da mucosa intestinal ou de vasos sanguíneos que irrigam a região mesentérica intestinal. Esta alteração prejudica o transporte de nutrientes absorvidos pelo intestino para todo o organismo. São causas que cursam com esta alteração: Linfangiectasias Intestinais, Mucoviscidose, Isquemia Mesentérica e Linfomas .
Sintomas
O conjunto de sinais e sintomas vai variar conforme o(s) nutriente(s) mal absorvido(s), podendo ocorrer desde cólicas abdominais e diarreias até a perda de peso progressiva com sinais claros de desnutrição, como pele seca e descamativa, anemia, perda de massa muscular, inchaços generalizados no corpo (edema), cabelos secos e despigmentados, inflamações da língua (glossite) e feridas no canto da boca (queilite).
Toda perda de peso progressiva com alterações das características das fezes mesmo com a pessoa se alimentando normalmente deve-se ter como hipótese má absorção intestinal, embora outras causas possam estar envolvidas.
Os sintomas desencadeados pela má absorção intestinal variam conforme os nutrientes mal absorvidos. Seguem exemplos:
Na má absorção de gorduras geralmente o paciente perde peso progressivamente e suas fezes ficam sempre volumosas e esbranquiçadas (esteatorréia) e cólicas abdominais são frequentes. Como algumas vitaminas (vitaminas A, D, E e K) pegam carona na gordura para serem absorvidas também poderá haver sinais e sintomas de deficiência de alguma delas. Como a vitamina K é responsável pela coagulação sanguínea, sua deficiência pode gerar manchas roxas na pele (equimoses) e sangramentos na gengiva.
Na má absorção de proteínas o quadro clínico mostra sinais francos de desnutrição como perda da massa muscular, pele descamativa, perda da qualidade dos cabelos e inchaço em pernas e às vezes generalizado (anasarca). A imunidade fica comprometida e infecções persistentes podem aparecer.
Na má absorção da vitamina B12 os sintomas característicos são anemia e alterações neurológicas como formigamento nas mãos.
Na má absorção do ferro a principal consequência é a anemia ferropriva, que leva a palidez da pele e das mucosas, cansaço progressivo, dores nas pernas e baixa imunidade.
Na má absorção da vitamina D, que ocorre nos pacientes com má absorção das gorduras, surgem alterações como rarefação e dores ósseas. Na Doença Celíaca esta alteração pode aparecer em casos onde o diagnóstico é tardio.
Na má absorção da lactose, que acontece quando produzimos pouca enzima lactase na mucosa intestinal, enzima esta responsável pela quebra da lactose para que a mesma seja absorvida, o acúmulo deste açúcar do leite no intestino leva ao aparecimento de cólicas abdominais, flatulência, estufamento da barriga, diarreias explosivas e náuseas.
Nas alterações da circulação sanguínea dos vasos intestinais o sintoma mais frequente é a dor abdominal logo após as refeições, como acontece no caso da isquemia mesentérica.
A perda de peso progressiva, mesmo sem ter mudado a quantidade de alimentos do dia a dia é o sinal de alerta mais importante, na maioria dos quadros de má absorção intestinal, principalmente se acompanhado de diarreias frequentes ou mudanças na característica das fezes.
Diagnóstico
O diagnóstico já deve ser pensado se o paciente refere o citado no item anterior, porém existem vários exames específicos que podem diferenciar quais as diferentes causas da má absorção e qual ou quais os nutrientes estão sendo mal absorvidos.
Porém, o maior objetivo médico à princípio é diagnosticar a causa, ou seja, qual a doença envolvida causadora da má absorção e, secundariamente, detectar qual o nutriente que está sendo mal absorvido para também corrigir sua deficiência repondo adequadamente o nutriente envolvido. Os sinais e sintomas envolvidos também ajudam o médico a direcionar com mais critério quais as possíveis doenças envolvidas.
Fatores de risco
Os fatores de risco podem variar conforme a causa envolvida na má absorção intestinal:
- Genéticos, hereditariedade, ou seja, histórico familiar, principalmente pais e irmãos, de doenças envolvidas em má absorção, como as citadas no item anterior
- Pacientes submetidos a cirurgia de retirada parcial do estômago e intestino, como ocorre por exemplo nos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica
- Uso crônico de bebida alcoólica.
Exames
Seguem abaixo quais exames podem contribuir para a suspeita diagnóstica da doença e quais exames são mais específicos para avaliar qual nutriente esta sendo mal absorvido consequência:
Doença Celíaca
Dosagem no sangue de anticorpos anti-gliadina, ati-endomísio e anti-transglutaminase. A biópsia da mucosa intestinal também pode confirmar o diagnóstico. As deficiências nutricionais mais frequentes na doença celíaca são: vitaminas B12, B1, B2, K, D, ferro, cálcio, ácido fólico e proteínas.
Espru Tropical
Mais frequente na região do Caribe, Sul da India e Sudoeste Asiático. A causa ainda não é totalmente conhecida, mais suspeita-se de causa bacteriana ou viral ou parasitária e até mesmo deficiência de ácido fólico. Um exame chamado de teste da absorção da xilose pode apurar a suspeita. O diagnóstico é feito pela biópsia intestinal que revela lesões características.
Doença de Whipple
Também chamada de lipodistrofia intestinal é mais comum em homens entre os 30 e 60 anos. É causada por um agente infeccioso de nome Tropheryma whipelii. Sintomas como dores articulares, diarreias, escurecimento da pele, perda de peso e anemia fazem o médico suspeitar da doença.
Linfangiectasia Intestinal
Causada por alteração dos vasos linfáticos da mucosa intestinal. Pode ser primária, nascença, ou secundária à pancreatite ou pericardite. O inchaço do paciente (edema) é uma característica que chama a atenção e é desencadeada pela má absorção de proteínas. O diagnóstico é feito pela biópsia intestinal.
Gastrite Atrófica
Causada por atrofia da mucosa gástrica levando a má absorção da vitamina B12, também conhecida como anemia perniciosa. O diagnóstico é feito pela biópsia gástrica e níveis baixos de vitamina B12 medidos no sangue. Existe um exame conhecido como Teste de Schilling que pode apurar a suspeita. O tratamento é a reposição parenteral (intramuscular) da vitamina B12.
Obstrução do Ducto Biliar
Ocorre após o ducto biliar, canalículo que leva a bile da vesícula biliar até ao intestino, para que este suco digestivo atue da digestão das gorduras vindas da alimentação, ser obstruído por algum fator local.
Pode ocorrer secundariamente a tumores na região (pâncreas, fígado, colédoco) que comprimem o ducto biliar impedindo a chegada da bile até o intestino. Diarreias volumosas, esbranquiçadas e com grande quantidade de gordura (esteatorréia) acompanhado de amarelamento da pele e olhos (icterícia) indicam investigação específica.
Exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, exames radiológicos contratados e a dosagem sanguínea de bilirrubinas totais e frações, amilase, lipase e enzimas hepáticas podem ajudar na confirmação diagnóstica.
Pancreatites
A inflamação do pâncreas leva à uma dificuldade do mesmo em produzir seu suco digestivo a amilase. Esta enzima digestiva é responsável pela digestão das gorduras vindas da alimentação e consequente má absorção das mesmas. O quadro clínico característico é a dor abdominal intensa e diarreias com alto teor de gorduras nas fezes. Exames laboratoriais de imagem e dosagem sanguínea das enzimas pancreáticas podem confirmar o diagnóstico.
Intolerância à lactose
Exames de sangue (Teste Molecular de Tolerância à Lactose) ou teste de sobrecarga com a lactose dadas em quantidade alta para o paciente ingerir pela boca (Teste Oral de Tolerância á Lactose) podem confirmar o diagnóstico.
Fibrose cística
Doença que cursa com alteração da absorção das gorduras da alimentação devido à um defeito (fibrose) do tecido conjuntivo do pâncreas dificultando a produção da amilase pelo mesmo, alterando então a eficiência da digestão e da absorção das gorduras e outros nutrientes vindos da alimentação. A biópsia pancreática e a dosagem de gordura fecal ajudam na suspeita diagnóstica. Exames de sangue específicos podem contribuir para apurar a investigação.
Tratamento
Nos casos onde a causa da má absorção é tratada e revertida não há necessidade de mudanças de comportamento. Já nos casos onde a patologia envolvida é crônica, ou seja, não existe cura e sim controle da doença é necessário sim manter hábitos adequados.
Doença celíaca
O tratamento adequado é a exclusão total do glúten da dieta do paciente, encontrado no trigo, centeio, cevada e em menor quantidade na aveia. As deficiências nutricionais já instaladas devem ser corrigidas suplementando o nutriente envolvido.
Espru Tropical
O tratamento é com antibióticos e suplemento de ácido fólico se necessário.
Doença de Whipple
O tratamento é com antibióticos.
Linfangiectasia Intestinal
O tratamento pode ser a retirada de parte do intestino envolvido, quando a causa for primária. O tratamento da causa secundária reverte o quadro.
Gastrite atrófica
O tratamento é a reposição parenteral (intramuscular) da vitamina B12.
Obstrução do Ducto Biliar
O tratamento é a correção cirúrgica da obstrução do ducto biliar.
Pancreatite
O tratamento é hospitalar quando o quadro é agudo até que o pâncreas desinflame e a produção da amilase seja restabelecida.
Intolerância à lactose
O tratamento envolve a retirada da lactose (açúcar do leite) da dieta do paciente ou em casos mais brandos o uso de enzima (lactase) artificial nas refeições que contenham lácteos.
Fibrose cística
O tratamento envolve reposição de nutrientes mal absorvidos e uso na alimentação de um tipo de lipídeo chamado de triglicérides de cadeia média (TCM) que conseguem ser absorvido sem necessidade de sofrerem ação da enzima digestiva amilase. O uso da enzima amilase artificial tomada às refeições que contenham gordura também fazem parte do tratamento.
Medicamentos
Os medicamentos mais usados para o tratamento da síndrome da má absorção são:
Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca as orientações do seu médico e NUNCA se automedique. Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.
Tem cura?
Na maioria dos casos, com o diagnóstico feito, os tratamentos conseguem controlar a doença de base e estabilizar as carências nutricionais, mesmo que seja através da reposição dos nutrientes mal absorvidos via “parenteral”, ou seja, através de via endovenosa ou intramuscular.
Em casos onde a causa da má absorção não seja passível de cura o paciente dependerá de um acompanhamento médico constante, geralmente hospitalar, para realização de nutrição parenteral contínua.
Prevenção
Nas alterações onde a má absorção é causada pela má digestão de um determinado nutriente, como é o caso da intolerância à lactose, evitá-la ou usar enzimas digestivas artificiais é a melhor prevenção. No caso da Doença Celíaca a prevenção é a exclusão do glúten da dieta. Nos casos de pancreatite por abuso de álcool o paciente deve-se manter abstêmio do uso de bebida alcoólica como prevenção de novos episódios de inflamação do pâncreas.
Convivendo (Prognóstico)
Nos casos de intolerância com determinada substância a orientação é não consumi-la mais, como no caso da Doença Celíaca em que o paciente tem que manter a exclusão do glúten o resto da vida.
Em doenças inflamatórias intestinais crônicas como Doença de Chron e Retocolite Ulcerativa é necessário manter uma alimentação mais leve e balanceada e fazer acompanhamento médico contínuo para saber quando é necessário usar medicação para controlar a doença, quando entra em atividade e, se necessário, suplementar nutrientes importantes em fase de descompensação da doença.
Na intolerância à lactose deve haver mudanças no hábito alimentar de maneira contínua, com ajuda de médicos nutrólogos e nutricionistas.
Complicações possíveis
As complicações da má absorção são déficits nutricionais não revertidos que podem cursar desde sintomas específicos até desnutrição grave com óbito, portanto a causa da má absorção deve ser diagnosticada e tratada.
Referências
Roberto Navarro Sousa Nilo, médico nutrólogo e clínico geral - CRM: SP-78392
